Tamizaje del cáncer de cuello uterino con test de HVP. Primeros resultados en el sistema público de Uruguay / Screening for cervical cancer with hpv testing. First results in the uruguayan public system / Tamizagem de câncer do colo do útero con exame de HPV. Primeiros resultados no sistema público do Uruguai

Introduccción: en Uruguay, el cáncer de cuello uterino ocupó el tercer lugar con una incidencia promedio de 312 nuevos casos por año; fallecieron 134 mujeres promedio por año en el período 2010 - 2014. Objetivo: el objetivo de este trabajo fue analizar los primeros resultados de una experiencia piloto con la aplicación del test de HPV captura híbrida HC2 (QiagenR) como test de tamizaje primario del cáncer de cuello uterino en una zona del departamento de Canelones. Método: se estudiaron 1.010 mujeres asintomáticas entre 30 y 64 años que concurrieron a realizarse el test de PAP a dos unidades de toma de muestras del Programa de prevención del cáncer de cuello uterino. Se realizó la extracción conjunta de la muestra para PAP, que fue derivada a uno de los laboratorios de citología de la Red de Atención Primaria de Salud y la muestra de HPV que fue procesada con la técnica de captura híbrida en el laboratorio de biología molecular del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Las usuarias con resultados HPV + y PAP anormales (ASC-US+) fueron derivadas a colposcopia, con biopsia y posterior tratamiento cuando correspondió. Resultados: el test de HPV fue positivo en 126/1.010 mujeres (12,5%) y el PAP anormal en 167/1.010 (16,5%). El test de HPV fue positivo en todos los casos CIN2+ 13/13 (100%) mientras que el PAP fue anormal (ASCUS+) en 7/13 (54%) para CIN2+ por biopsia. Conclusión: el test de HPV resultó más eficaz y eficiente que el PAP para la detección de lesiones precancerosas de cuello uterino.

Introduction: in Uruguay, cervical cancer occupied the third place with an average incidence of 312 new cases per year. 134 women died in the 2010 -2014 period. Objective: the study aims to analyse the first results in a pilot experience with the application of Hybrid Capture® 2 High-Risk HPV DNA Test™ (hc2) (QiagenR) as the primary screening test for cervical cancer, in the Department of Canelones. Method: 1.010 asymptomatic women whose ages ranged between 30 and 64 years old were studied when they requested a pap smear at two units of sample taking within the Cervical Cancer Prevention Program. Samples were taken along with the pap smear, and sent to one of the cytology labs in the primary health care network, the HPV sample being processed with the hybrid capture technique in the molecular biology laboratory of the Pereira Rossell Hospital Center. Users with abnormal HPV+ and abnormal pap smear results (ASCUS+) were referred to colposcopy, with subsequent biopsy and treatment if required. Results: HPV test was positive in 126/1010 women (12.5%) and PAP was abnormal in 167/1010 cases (16.5%). HPV test was positive in all cases CIN2+ 13/13 (100%) whereas PAP was abnormal (ASCUS+) in 7/13 54%) for CIN2+ in biopsy. Conclusion: HPV test was more effective and efficient than pap smear to detect pre-cancer lesions in the cervix.

Introdução: no Uruguai, no período 2010 - 2014, o câncer de colo do útero foi a terceira causa com uma incidência média de 312 novos casos por ano e uma média de 134 mortes por ano. Objetivo: o objetivo deste trabalho foi analisar os primeiros resultados de uma experiência piloto com a utilização do exame de HPV Captura Híbrida HC2 (QiagenR) na tamizagem primária do câncer de colo do útero em una zona do departamento de Canelones. Método: foram estudadas 1010 mulheres assintomáticas, com idades entre 30 e 64 anos que foram a duas unidades do Programa de Prevenção do Câncer do Colo do Útero para a coleta de amostra para exame de Papanicolau (PAP). Realizou-se uma única extração para duas amostras: uma para PAP, que foi encaminhada a um laboratório de citologia da rede de atenção primária de saúde e outra para o exame de HPV que foi processada com a técnica de captura híbrida no laboratório de biologia molecular do Centro Hospitalario Pereira Rossell. As usuárias com resultados HPV + e PAP anormais (ASCUS+) foram encaminhadas para realização de colposcopia, com biopsia e tratamento quando fosse necessário. Resultados: o exame de HPV foi positivo em 126/1010 mulheres (12.5%) e o PAP foi anormal em 167/1010 (16.5%). O exame de HPV foi positivo em todos los casos CIN2+ 13/13 (100%) e o PAP foi anormal (ASCUS+) em 7/13 (54%) para CIN2+ por biopsia. Conclusão: o exame de HPV foi mais eficaz e eficiente que o PAP para detecção de lesões pré-cancerosas de colo do útero.

Nuevos paradigmas y desafíos en la prevención y control del cáncer de cuello uterino en América Latina / New paradigms and challenges in cervical cancer prevention and control in Latin America

El cáncer de cuello uterino sigue siendo un problema de salud pública en Latinoamérica. El uso de la citología para la detección de lesiones pre-cancerosas no ha tenido mayor impacto en las tasas de incidencia y mortalidad, que aún se mantienen altas en la región. La disponibilidad de nuevas técnicas de tamizaje para la detección de lesiones pre-cancerosas y de vacunas altamente eficaces que previenen casi todas las lesiones relacionadas con VPH-16 y VPH-18 en mujeres no expuestas previamente al virus representan una gran oportunidad para la prevención del cáncer de cuello uterino en la región. En este manuscrito resumimos la evidencia científica y la experiencia de la región en i) el uso de pruebas de VPH y de la inspección visual después del ácido acético (IVAA) en tamizaje primario, y ii) la implementación de programas de vacunación en adolescentes. Finalmente enumeramos una serie de recomendaciones adecuadas para distintos escenarios. La factibilidad de implementar un programa nacional de prevención de cáncer de cuello uterino exitoso y sostenible en países latinoamericanos dependerá de las prioridades de salud, la infraestructura y personal de salud disponible, determinadas luego de un riguroso análisis situacional local.

Cervical cancer continues to be a significant health problem in Latin America. The use of conventional cytology to detect precancerous cervical lesions has had almost no major impact on reducing cervical cancer incidence and mortality rates, which are still high in the region. The availability of new screening tools to detect precancerous lesions provide great opportunities for cervical cancer prevention in the region, as do highly efficacious HPV vaccines able to prevent nearly all lesions associated with HPV-16 and -18 when applied before viral exposure. This paper summarizes the scientific evidence and regional experiences related to: i) the use of HPV testing and visual inspection after the application of acetic acid (VIA) in primary screening and ii) the implementation of adolescent HPV vaccination programs. Finally, we outline a number of recommendations for different resource settings. The feasibility of implementing successful and sustainable national cervical cancer prevention programs in Latin American countries in the region will depend on health priorities and the availability of infrastructure and health personnel-as determined by rigorous local situational analysis.

Description of a seven-year prospective study of human papillomavirus infection and cervical neoplasia among 10 000 women in Guanacaste, Costa Rica

OBJETIVOS: El estudio de cohorte de Guanacaste, o Proyecto Epidemiológico Guanacaste, fue diseñado para investigar el papel que desempeñan la infección por el virus del papiloma humano (VPH) y sus cofactores en el desarrollo de neoplasias cervicouterinas y para evaluar nuevas tecnologías de tamizaje del cáncer del cuello de útero. La fase de seguimiento de este proyecto se diseñó para analizar por qué una pequeña parte de las mujeres infectadas por el VPH desarrollan neoplasias intraepiteliales cervicouterinas (NIC) grados 2 y 3, o cáncer (que en lo adelante se llamarán en conjunto > NIC 2, es decir, NIC 2 o peor). El propósito de este artículo es describir en detalle ese estudio prospectivo y presentar los resultados preliminares relacionados con la incidencia de neoplasias cervicouterinas. MÉTODOS: Se realizó el tamizaje intensivo de una cohorte de 10 049 mujeres de 18 a 97 años de edad seleccionadas aleatoriamente en Guanacaste, provincia del noroeste de Costa Rica, en 1993-1994 con un seguimiento ulterior de siete años. A las participantes se les aplicó un cuestionario para conocer sus características demográficas y sus factores de riesgo, y a las sexualmente activas se les realizó además un examen pélvico en cada una de las visitas de seguimiento, a fin de obtener muestras para las pruebas de tamizaje y la investigación. El diagnóstico obtenido al final de la fase de captación permitió clasificar a las mujeres en varios grupos de acuerdo con el riesgo que presentaban de desarrollar cáncer o alguno de sus precursores de alto grado. Estos grupos tuvieron seguimientos a intervalos diferentes, según su riesgo de desarrollar > NIC 2. El seguimiento más activo (cada 6-12 meses) se concentró en las mujeres con mayores probabilidades de desarrollar > NIC 2, según los resultados citológicos (n = 492). Las mujeres restantes recibieron visitas de seguimiento anualmente (n = 2 574) o después de cinco a siete años de seguimiento pasivo (n = 3 926). A todas las mujeres en quienes se detectaron lesiones que pudieran ser graves, por cualquiera de las técnicas empleadas, se les remitió a una evaluación ulterior mediante colposcopia y a tratamiento médico, y se retiraron del estudio. Las lesiones > NIC 2 se utilizaron como criterio para la salida del estudio y como indicadores indirectos del riesgo de cáncer. RESULTADOS: La participación durante la fase de seguimiento fue alta (cercana al 90%). Cualquier indicio de > NIC 2, según cualquiera de las técnicas...

Diseño y métodos de un estudio de la historia natural de la neoplasia del cuello uterino en la población de una provincia rural de Costa Rica: el proyecto de Guanacaste / Design and methods of a population-based natural history study of cervical neoplasia in a rural province of Costa Rica: the Guanacaste Project / Des

This paper reports on the enrollment phase of a population-based natural history study of cervical neoplasia in Guanacaste, a rural province of Costa Rica with consistently high rates of invasive cervical cancer. The main goals of the study are to investigate the role of human papillomavirus (HPV) infection and its co-factors in the etiology of high-grade cervical neoplasia, and to evaluate new cervical cancer screening technologies. To begin, a random sample of censal segments was selected and enumeration of all resident women 18 years of age and over was conducted with the aid of outreach workers of the Costa Rican Ministry of Health. Of the 10 738 women who were eligible to participate, 10 049 (93.6%) were interviewed after giving written informed consent. After the interview on cervical cancer risk factors was administered, a pelvic examination was performed on those women who reported previous sexual activity. The pelvic examination included a vaginal pH determination and collection of cervical cells for cytologic diagnosis using three different techniques. Additional cervical cells were collected for determination of the presence and amount of DNA from 16 different types of HPV, and two photographic images of the cervix were taken and interpreted offsite by an expert colposcopist. Finally, blood samples were collected for immunologic and micronutrient assays. Women with any abnormal cytologic diagnosis or a positive Cervigram, as well as a sample of the whole group, were referred for colposcopy, and biopsies were taken when lesions were observed. The enrollment screening will serve as the basis for a prevalent case-control study, and the members of the cohort free from serious disease will be followed actively, at intervals of no more than a year, to study the natural history of HPV infection and the origins of high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL). Details of the field operation are outlined, with particular reference to the realization of this kind of study in developing countries. Descriptive data on the prevalence of disease and exposure to various risk factors are also presented.

En este documento se informa sobre la fase de inscripción de un estudio de la historia natural de la neoplasia de cuello uterino basado en la población de Guanacaste, una provincia rural de Costa Rica con tasas constantemente elevadas de cáncer cervicouterino invasor. Las principales metas del estudio son investigar el papel de la infección por virus del papiloma humano (VPH) y otros factores relacionados con la etiología de la neoplasia cervicouterina de alto grado, así como evaluar las nuevas tecnologías de detección de cáncer de cuello uterino. Se comenzó por seleccionar una muestra aleatoria de segmentos censales y enumerar todas las mujeres de 18 años o más que residían en ellos, con ayuda de varios agentes de extensión del Ministerio de Salud de Costa Rica. De las 10 738 mujeres que reunían las condiciones exigidas para participar, se entrevistó a 10 049 (93,6%) que dieron su consentimiento informado por escrito. Una vez concluida la entrevista sobre los factores de riesgo de cáncer de cuello uterino, se les realizó un examen pélvico a las que declararon haber tenido actividad sexual previa. Dicho examen incluyó una determinación del pH vaginal y recolección de células del cuello de útero para diagnóstico citológico con tres técnicas diferentes. Se recolectaron otras células cervicouterinas para determinar la presencia y cantidad de ADN de 16 tipos diferentes de VPH y se tomaron dos imágenes fotográficas del cuello uterino, que fueron interpretadas en un establecimiento externo por un colposcopista experto. Por último, se tomaron muestras de sangre para inmunovaloración y análisis de micronutrientes. Las mujeres con diagnóstico citológico anormal o cervigrama positivo, junto con una muestra de todo el grupo, se enviaron a otros servicios para colposcopia, y se tomaron biopsias en los casos en que se observaron lesiones. El tamizaje realizado para efectos de la inscripción servirá de base para un estudio de casos prevalentes y controles (testigos) y se realizará un activo seguimiento de los miembros de la cohorte sin enfermedad grave, a intervalos no mayores de un año, para estudiar la historia natural de la infección por VPH y los orígenes de las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado. Aquí se dan detalles de la operación realizada sobre el terreno, con referencia en particular a la realización de esta clase de estudio en un país en desarrollo. También se presentan datos descriptivos de la prevalencia de la enfermedad y la exposición a varios factores de riesgo.

Desing and methods of a population-based natural history study of cervical neoplasia in a rural province of Costa Rica: the Guanacaste Project / Diseño y métodos usados en un estudio poblacional sobre la historia natural de las neoplasias de cuello uterino en una provincia rural de Costa Rica: el Proyecto de Guanacaste

En el presente trabajo se describe la fase de reclutamiento de un estudio poblacional sobre la historia natural de las neoplasias de cuello uterino en Guanacaste, provincia rural costarricense donde las tasas de cáncer cervicouterino invasor son invariablemente altas. Las metas principales del estudio son investigar el papel que desempeñan la infección por el virus del papiloma humano (VPH) y sus cofactores en la etiología de las neoplasias cervicouterinas de alto grado, y evaluar las nuevas tecnologías empleadas en el tamizaje del cáncer cervical. Para empezar se seleccionó una muestra aleatoria de segmentos censuales y, con la ayuda de trabajadores de acción comunitaria del Ministerio de Salud de Costa Rica, se hizo un recuento de todas las habitantes de 18 años de edad o mayores. De las 10 738 mujeres que cumplían con los requisitos para participar, 10 049 (93,6%) fueron entrevistadas después de haber dado su consentimiento informado por escrito. Después de la entrevista sobre los factores de riesgo del cáncer cervicouterino, se hizo un examen pélvico a las mujeres que dijeron haber tenido actividad sexual. El examen pélvico incluyó la determinación del pH vaginal y la obtención de células para análisis citológico mediante tres técnicas distintas. También se obtuvieron células cervicales para determinar la presencia y cantidad de ADN de 16 tipos de VPH diferentes y se tomaron dos fotografías del cérvix que fueron interpretadas en un local distinto por un experto en colposcopia. Por último, se sacaron muestras de sangre para hacer ensayos inmunológicos y determinaciones de micronutrientes. Las mujeres con un diagnóstico citológico anormal o un cervigrama positivo, más una muestra del grupo en general, fueron remitidas para hacerles colposcopia y se tomaron biopsias cuando se observaron lesiones. El tamizaje con fines de reclutamiento servirá de base para un estudio de prevalencia de casos y controles, y las integrantes de la cohorte sin enfermedad avanzada tendrán un seguimiento activo a intervalos mínimos de un año, con el propósito de estudiar la historia natural de la infección por VPH y los orígenes de las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado. Se describe en detalle la operación de campo y se hace especial alusión a la realización de estudios de este tipo en países en desarrollo. También se presentan datos descriptivos sobre la prevalencia de la enfermedad y la exposición a diversos factores de riesgo

This paper reports on the enrollment phase of a population-based natural history study of cervical neoplasia in Guanacaste, a rural province of Costa Rica with consistently high rates of invasive cervical cancer. The main goals of the study are to investigate the role of human papillomavirus (HPV) infection and its co-factors in the etiology of high-grade cervical neoplasia, and to evaluate new cervical cancer screening technologies. To begin, a random sample of censal segments was selected and enumeration of all resident women 18 years of age and over was conducted with the aid of outreach workers of the Costa Rican Ministry of Health. Of the 10 738 women who were eligible to participate, 10 049 (93.6%) were interviewed after giving written informed consent. After the interview on cervical cancer risk factors was administered, a pelvic examination was performed on those women who reported previous sexual activity. The pelvic examination included a vaginal pH determination and collection of cervical cells for cytologic diagnosis using three different techniques. Additional cervical cells were collected for determination of the presence and amount of DNA from 16 different types of HPV, and two photographic images of the cervix were taken and interpreted offsite by an expert colposcopist. Finally, blood samples were collected for immunologic and micronutrient assays. Women with any abnormal cytologic diagnosis or a positive Cervigram, as well as a sample of the whole group, were referred for colposcopy, and biopsies were taken when lesions were observed. The enrollment screening will serve as the basis for a prevalent case-control study, and the members of the cohort free from serious disease will be followed actively, at intervals of no more than a year, to study the natural history of HPV infection and the origins of high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL). Details of the field operation are outlined, with particular reference to the realization of this kind of study in developing countries. Descriptive data on the prevalence of disease and exposure to various risk factors are also presented.

Determinants of the geographic variation of invasive cervical cancer in Costa Rica

The incidence of cervical cancer in Costa Rica is about twice as high in the coastal regions as in the interior. To study these regional variation, we used data from a 1986-1987 case-control study of 192 Costa Rican women with invasive cervical cancer and 372 controls. Risk factors identified included the following: The study participant's (1) number of sexual partner, (2) age at first sexual intercourse, (3) number of live births, (4) presence of type 16/18 human papillomavirus (HPV) DNA, (5) venereal disease (VD) history, (6) Pap smear history, and (7) socioeconomic status. The adjusted relative risk (RR) and 95 percent confidence intervals (CI) for each of these risk factors were as follows: (1) -4 vs. 1 sexual partner: RR = 2.0,95 percent CI = 1.1-3.5; (2) age of initiation -15 vs. 18 years: RR = 1.5, 95 percent CI = 0.9-2.5; (3) -6 vs. -1 live birth: RR = 1.7, 95 percent CI = 0.7-3.9; (4) HPV 16/18 DNA in cervix: RR = 2.8, 95 percent CI = 1.9-4.2; (5) VD history: RR = 2.2, 95 percent CI 1.2-4.0; (6) no Pap smear; RR = 2.4 95 percent CI = 1.5-3.8; and (7) low socioeconomic status: RR = 2.0, 95 percent CI = 1.2-3.2. The population-attibutable risk related to HPV detection, four or more sexual partners, six or more live births, no prior Pap smear, and low socioeconomic status were 39 percent, 38 percent, 29 percent, and 22 percent, respectively